動態(tài)與觀點
當商業(yè)保險深度融入家庭風險管理體系時，保險拒賠糾紛亦呈指數級增長。盡管保險合同糾紛在法律服務領域屬于小眾范疇，卻因其橫跨醫(yī)學、金融、保險三大領域而形成專業(yè)壁壘，成為法律服務中的“高精尖”戰(zhàn)場。為促進律師同業(yè)在保險合同糾紛領域的交流與合作，2025年10月16日，恒都律師事務所在北京總部舉辦了《保險拒賠案件破局之道——專業(yè)賦能與合作機制》專題講座。
▲北京恒都律師事務所 董桂茹律師
本次講座由董桂茹律師主講，董律師擁有8年保險行業(yè)從業(yè)經驗，熟悉人身保險、財產保險的核保及理賠機制，參與處理過百余起理賠案件，在保險合同糾紛領域積累了豐富的經驗。
講座采用線上線下相結合的形式，恒都天津、保定、上海、沈陽、昆山、南寧等分所的律師均熱情參與，此外，明亞保險經紀、國壽年豐、大都會人壽、友邦保險、中國人壽等保險行業(yè)伙伴也積極參加了此次講座。
人身保險產品種類繁多，每種產品的保障功能、核保尺度和理賠標準各不相同。董律師詳細講解了人身保險的主要分類、保障內容及理賠要點，使與會者對人身保險產品的相關功能有了深入了解。
針對家庭風險轉移中至關重要的重大疾病類產品，董律師闡述了重大疾病保險的保障內容，包括約定疾病、約定手術、約定狀態(tài)等，并簡要介紹了重大疾病保險近十多年的發(fā)展趨勢。特別指出，若早期保險合同約定的開胸、開腹、開顱等手術，因醫(yī)學進步如今可采取微創(chuàng)治療，若保險公司以此為由拒賠，則存在較大的訴訟空間。
在保險合同糾紛案件中，未如實告知、不符合重疾險理賠范圍、未達到理賠標準、屬于免責條款等是常見的健康保險拒賠理由。針對這些高頻拒賠理由，董律師分享了多個具有代表性的案例，從復雜的理賠爭議到晦澀的條款解讀，將理論知識與實踐緊密結合，強調處理保險合同糾紛需精準把握法律規(guī)定，善于從細節(jié)中發(fā)現問題，維護當事人的合法權益。
針對健康告知這一高頻拒賠理由，董律師從投保時臨床醫(yī)學與核保醫(yī)學的差異入手，著重強調兩者關注重點的不同。某些體檢異常在臨床醫(yī)生看來無需治療，但從核保醫(yī)學角度卻是需要告知保險公司的重要事項，否則可能引發(fā)未來的理賠糾紛。
本次講座內容豐富，既有保險產品的理論知識，又涵蓋保險合同糾紛案件的實務關注點，引發(fā)了與會律師的深入思考和積極互動。在隨后的交流環(huán)節(jié)，與會者結合自身在保險行業(yè)中的實務問題踴躍提問，董律師均給予了細致而專業(yè)的解答，現場專業(yè)氛圍濃厚，討論熱烈。
講座結束后，參會律師紛紛表示收獲頗豐。不少律師提到，以前在處理保險拒賠案件時，常常因對保險產品細節(jié)和核保理賠機制了解不足而感到棘手，通過這次講座，他們不僅對人身保險產品的分類、保障內容和理賠要點有了清晰認識，還掌握了應對常見拒賠理由的方法和技巧。
保險行業(yè)伙伴也對此次講座給予高度評價。他們認為，律師與保險行業(yè)的緊密合作對于規(guī)范保險市場、減少拒賠糾紛具有重要意義。通過這次交流，保險行業(yè)能夠更好地了解律師在處理保險合同糾紛時的思路和需求，從而在產品設計、條款制定和理賠服務等方面進行優(yōu)化。
此次專題講座是恒都在保險法律服務領域的一次重要嘗試，未來還將繼續(xù)舉辦類似活動，搭建律師與保險行業(yè)交流合作的平臺，推動保險法律服務向專業(yè)化、精細化方向發(fā)展，為保障消費者合法權益、促進保險行業(yè)健康發(fā)展貢獻力量。
